Школа инсульта

ИНФОРМАЦИЯ  ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения.

Расчеты показывают, что в России ежегодно происходит более 400 инсультов на 100 тысяч населения, летальность при которых достигает 35 проц. На Камчатке более 500 случаев на 100 тыс. населения.

Показатели смертности в стране от сосудистых заболеваний мозга остаются одними из самых высоких в мире.

Во многом это объясняется недостаточным вниманием к работе по предупреждению инсультов и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. На Камчатке болеют инсультом геморрагического типа чаще мужчины от 45 до 60 лет, т.е. трудоспособный возраст. Из оставшихся в живых около половины становятся инвалидами,  нуждающимися в посторонней помощи. И только небольшая часть (около 20%) возвращается к труду. Но не всегда к тому, чем занимался человек до болезни. Отсюда ясно, какие это колоссальные потери для общества, притом одну треть перенесших инсульт составляют люди трудоспособного возраста. Прибавьте сюда отвлечение на уход за больными родственников, вынужденных в связи с этим иногда даже менять свою профессию.

Известная аксиома - болезнь легче предупредить, чем лечить. Речь идет об устранении ведущих факторов риска, таких, например, как артериальная гипертония. Этому, к сожалению, не всегда уделяется должное внимание, Применив систему лечения артериальной гипертонии, можно уменьшить число людей, заболевших инсультом, до 200 на 100 тыс. человек.

Еще одна социальная проблема - потрясающая неинформированность населения о том, что такое инсульт. Когда у человека вдруг возникает инфаркт миокарда, он чаще всего манифестирует резкими болями в груди. Нестерпимые боли вынуждают больного немедленно обратиться за медицинской помощью.

А чем “коварен” инсульт? Прежде всего тем, что на первых этапах его развития (а речь идет не только о минутах, но и часах, сутках) никаких болевых ощущений человек, как правило, не испытывает. У него немеют рука, щека, слегка изменяется речь, иногда появляется головокружение. Такие симптомы зачастую не делают его беспомощным. В силу сложившихся стереотипов больному и в голову не приходит обратиться к врачу.

Факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения

Факторы риска инсульта можно подразделить на контролируемые (те, на которые может влиять врач путем выдачи рекомендаций или сам пациент путем изменения образа жизни) и неконтролируемые (на которые влиять невозможно, но их необходимо учитывать).

Контролируемые факторы риска:

·       повышенное артериальное давление (выше 140/90 мм рт.ст.)

·       курение сигарет

·       злоупотребление алкоголем

·       мерцательная аритмия и другие заболевания сердца

·       факторы образа жизни (избыточный вес, отсутствие физической активности, нарушение питания и факторы стресса)

·       повышение холестерина крови

·       сахарный диабет

·       предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт

·       применение оральных контрацептивов 

Неконтролируемые факторы риска:

·       возраст

·       пол

·       наследственность

Например, о некоторых факторах риска.

Первичная и вторичная профилактика инсульта у больных артериальной гипертонией

Чазов Е.И.: Лечение ГБ как основа профилактики инсульта

-         около 40 млн. чел. В России имеют ГБ

-         ИБС и Инсульт определяют 46% смертей

-         От инсульта погибает в 2 раза больше, чем от всей онкологии

-         Показано, что > ДАД на 5 мм.> на 1\3 риск инсульта

-         Снижение ДАД на 5-6 мм.< риск инсульта на 38%.

-         Стратегия не медикаментозного воздействия направленная на уменьшения влияния факторов , связанных с образом жизни ( вероятность >АД при ожирении на 50% выше , при сахарном диабете  2 типа на 80%)

-         Только через 10-14 дней можно решать вопрос  изменении медикаментозной терапии АГ.

Возраст. Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет.

2. Артериальная гипертония. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

3. Заболевания сердца. Наиболее значимой причиной  ишемического инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность составляет 5 - 6 %. Риск ишемического инсульта при этом возрастает в 3-4 раза. Он также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

4. ТИА являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5 проц. в год.

5. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития ишемического инсульта.

6. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое.

Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

7. Оральные контрацептивы. Препараты с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

8. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2 % в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70 % и при появлении ТИА до 13 % в год. Окклюзирующие поражения сонных артерий также служат маркером системного и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко погибают не от инсульта, а от ИБС.

Многие люди имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется "мягкая" АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.

Основные направления предупреждения инсульта:

• Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией

• Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

• Профилактика ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий

• Профилактическое применение антиагрегантов

• Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска геморрагического и ишемического инсульта. Существенным и весьма частым осложнением течения АГ являются церебральные гипертонические кризы. АГ легко выявляется при профилактических обследованиях даже на доврачебном уровне, и АД у этих больных в большинстве случаев хорошо поддается коррекции. Тем не менее, эпидемиологические исследования показывают, что лишь около половины больных гипертонией знают о своем повышенном АД, и только 10-15 проц. получают адекватную гипотензивную терапию (со стабильным уменьшением АД ниже 160/95 мм рт. ст.).
В последние годы показана реальная возможность и высокая эффективность профилактики инсульта путем контроля АГ.

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

Различные заболевания сердца выявляются у 30 % больных, перенесших ишемический инсульт.

Частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются: мерцательная аритмия (связанная с поражениями миокарда при артериальной гипертонии и ИБС), острый инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанного аппарата сердца, кардиомиопатия и другие состояния.
Особенно высокий риск развития кардиоэмболического инсульта имеется у больных инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана с мерцательной аритмией, крупноочаговым инфарктом передней стенки миокарда левого желудочка. Мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, выявляется у значительной части населения и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. У 10-15% больных мерцательной аритмией не имевших клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при компьютерной томографии обнаруживаются клинически асимптомные очаговые поражения мозга - "немые"инфаркты. В настоящее время в ходе исследований показано, что назначение больным с нарушениями ритма сердца антикоагулянтов непрямого действия (варфарин или фенилин) или антиагрегантов (см. ниже) существенно (на 60-70%) уменьшает у них риск развития кардиоэмболического инсульта, Таким образом, данное направление предупреждения инсульта является одним из важнейших, наряду с контролем АГ, в работе врача общей практики.

Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ТИА

Суммарная частота развития ТИА и "малого" инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций уже в первые три недели заболевания) относительно невелика то же время риск развития инсульта при указанных обратимых формах цереброваскулярной патологии высок и составляет не менее 5% в год.
Для уточнения патогенетических механизмов ТИА и "малого" инсульта необходимо комплексное неврологическое и терапевтическое обследование больного, включающее: 
1. Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний и проведение церебральной ангиографии. 
2. Углубленное исследование сердечной деятельности наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД. 
3. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы. 
4. Консультации невролога, а при наличии показаний - кардиолога, ангиохирурга. 
5. Целесообразно проведение компьютерной томографии головы для исключения структурных изменений вещества головного мозга. 
Если причиной ТИА или "малого" инсульта оказалась кардиогенная эмболия - проводится профилактика кардиоэмболического инсульта  В случае выявления малого глубинного (лакунарный) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основное направление предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения - проведение адекватной гипотензивной терапии.

Профилактика ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий

Стеноз сонных артерий выявляется примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже - у женщин. С возрастом частота стенозов значительно возрастает. Развитие грубого стеноза или даже окклюзии сонной артерии не обязательно ведет к нарушениям церебральной гемодинамики и ишемии мозга. Определяющим в этих условиях является состояние коллатерального кровоснабжения мозга, основной источник которого - Виллизиев круг, обеспечивающий поступление крови в бассейн пораженной сонной артерии как из вертебрально-базилярной системы, так и из противоположного полушария мозга. Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки. Различают атеросклеротические бляшки неосложненные и осложненные. Неосложненные бляшки плотные, однородные по структуре, покрыты капсулой, обычно медленно увеличиваются в объеме. Осложненные бляшки чаще гетерогенные с тонкой капсулой, неровными контурами, могут значительно увеличиться в объеме из-за кровоизлияния в бляшку или образования на их поверхности тромба. Они также могут стать источником церебральной эмболии, даже если по степени стеноза являются гемодинамически незначимыми. В настоящее время общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у больных с ТИА при патологии сонных артерий: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции - ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии Имеются противоречивые данные о возможности "стабилизации" бляшки сонной артерии при применении гиполипидемических препаратов из группы статинов (правастатин, симвастатин и др.).

Профилактическое применение антиагрегантов

Для профилактики ишемического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца и ТИА применяют антиагреганты. Их назначение при ТИА снижает риск развития инсульта на 20-25 проц. Рекомендации по проведению профилактической антиагрегантной терапии можно сформулировать следующим образом: Препаратом первого выбора является аспирин. Оптимальная его доза 50-100 мг в день. Антиагрегационный эффект развивается уже в первые часы после приема препарата. Аспирин с кишечно-растворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо асс) в меньшей степени вызывает желудочно-кишечные расстройства. Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (по крайней мере, в течение нескольких лет). Желательно определение агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагрегантной терапии.

Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС и с атеросклеротическим поражением сонных артерий

Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина более 200 мг% или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг% или 3,36 ммоль/л) - важнейший фактор риска развития ИБС. Однако как фактор риска развития инсульта они менее значимы. Данные о возможности предупреждения ишемического инсульта при применении средств, снижающих уровень липидов плазмы, противоречивы. В последние годы были проведены крупные контролируемые исследования, показавшие высокую эффективность гиполипидемических средств из группы статинов (правастатин, симвастатин и др.) в отношении предупреждения    

инфаркта миокарда. Симвастатин или Правастатин применялся в течение 5 лет у 8,5 тыс. больных со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда. Риск развития ишемического инсульта у этих больных уменьшился на 30%. Эффективность статинов, как средств по предупреждению инсульта у лиц с гиперхолестеринемией, но без ИБС, оказалась значительно более скромной. Риск развития инсульта и них уменьшился лишь на 11%.

         Статины у больных с различными формами ИБС на 23% уменьшали риск развития мозгового инсульта.

         Имеются данные, что статины могут «стабилизировать» атеросклеротические бляшки сонных артерий, замедлить их рост, уменьшить вероятность разрыва капсулы. Возможность и эффективность применения гиполипидемических средств с целью профилактики инсульта требуют дальнейшего изучения.

Рекомендации для населения Национальной Ассоциации Инсульта США:

1. Знайте свое артериальное давление.
Проверяйте его хотя бы раз в год. Высокое артериальное давление (гипертензия) является ведущей причиной инсульта. Если верхнее число (ваше систолическое артериальное давление) постоянно выше 140 или если нижнее число (ваше диастолическое артериальное давление) постоянно выше 90, проконсультируйтесь с вашим врачом;

2.  Узнайте, нет ли у вас мерцания предсердий.

Мерцание предсердий - это нерегулярные сердечные сокращения, нарушающие сердечную функцию и позволяющие крови застаиваться в некоторых отделах сердца, а застоявшаяся кровь может образовать сгустки или тромбы. Сокращения сердца могут отделить часть тромба в общий кровоток, что может привести к нарушению мозгового кровообращения;

3.  Если вы курите, прекратите.

Курение удваивает риск инсульта. Как только вы прекратите курить, риск инсульта у вас начнет сразу же снижаться, через пять лет риск развития инсульта у вас будет таким же, как у некурящих.

3. Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно.

Стакан вина или пива ежедневно может уменьшить риск развития у вас инсульта (если нет других причин избегать приема алкоголя). Избыточный прием алкоголя повышает риск развития инсульта.

4.  Узнайте, нет ли у вас повышенного уровня холестерина.

Увеличение содержания холестерина повышает риск развития инсульта, снижения содержания холестерина у большинства людей удается добиться диетой, физическими упражнениями, и лишь у некоторых требуется медикаментозная терапия.

5. Если у вас Сахарный диабет, строго следуйте рекомендациям вашего врача для контроля диабета.
Наличие диабета повышает риск развития инсульта, но контролируя состояние диабета, вы можете снизить риск развития инсульта.

6. Используйте физические упражнения для повышения вашей активности в обычной жизни.

Ежедневно занимайтесь физическими упражнениями. Ежедневная прогулка в течение 30 минут может улучшить состояние вашего здоровья и снизить риск инсульта. Если вам не нравятся прогулки, выберите другие виды физической активности, подходящие стилю вашей жизни: велосипед, плавание, танцы, теннис и прочее.

7.  Рекомендуется диета с низким содержанием соли и жира.

Уменьшая количество соли и жира в питании, вы снизите ваше артериальное давление, и, что более важно, снизите риск развития инсульта. Стремитесь к сбалансированному питанию с преобладанием фруктов, овощей, круп и умеренным количеством протеина ежедневно.